ارسال مشخصات و عضویت

فرم ثبت نام در سامانه بسیج دانشجویی دانشگاه آیت الله حائری میبد

سلام علیکم؛

 بسیجی عزیز به پرکردن تمام فیلدها الزامی است.

نام و نام خانوادگی:
کد ملی:
تاریخ تولد:
نام پدر:
پست الکترونیک:
شماره همراه:
تلفن ثابت با کد شهرستان:
کد پستی:
آدرس:
نام کلاس و پایه تحصیلی:
موضوع پیام :
پیام: